Therapie / Arzneimittel

ZWEITE AUSGABE 2002

Jörg-Rudolf Finn

In den letzten Jahren ist die medikamentöse Therapie des Typ 2-Diabetes durch eine Fülle neuer oraler Antidiabetika, das heißt Tabletten zur Therapie des Diabetes, erweitert worden. Sie sind um so mehr eine Bereicherung, je genauer der behandelnde Arzt die Einsatz- und Kombinationsmöglichkeiten kennt.

Was wird therapiert?
Im Mittelpunkt steht die Überzuckerung (Hyperglykämie), die durch Faktoren wie Ernährung, Bewegung, Insulinresistenz, gestörte Funktion oder Verlust der Betazellen, der insulinproduzierenden Zellen des Pankreas (Bauchspeicheldrüse) beeinflusst wird.

Welches Präparat ist das richtige?
Das Körpergewicht, der Nüchternblutzucker, die Blutzuckerwerte zwei Stunden nach einer Mahlzeit, die Bestimmung des C Peptids als Maß der körpereigenen Insulinproduktion sowie die Urinuntersuchung auf Ketonkörper sind zur Auswahl des richtigen Präparates sehr hilfreich.

Wann werden orale Antidiabetika eingesetzt?
Reicht die Basistherapie mit einer angepassten Ernährung, vermehrter Bewegung und einer oft notwendigen Körpergewichtsverringerung zur Normalisierung des Zuckerhaushaltes nicht aus, werden orale Antidiabetika oder Insulin eingesetzt.

Die Aufnahme der Kohlenhydrate nach einer Mahlzeit kann durch die Gabe von Acarbose (Glucobay) oder Miglitol (Diastabol) beeinflusst werden. Beide Substanzen verzögern im Darm die Aufspaltung der Kohlenhydrate in Glukose und verzögern so auch deren Aufnahme im Blut. Sinnvoll ist der Einsatz bei erhöhten Blutzuckerwerten nach dem Essen, allerdings nur dann, wenn der Nüchternblutzucker bereits im therapeutischen, das heißt medizinisch notwendigen Bereich liegt. Das Präparat wird mit dem ersten Bissen einer kohlenhydratreichen Mahlzeit eingenommen, die Dosissteigerung erfolgt wegen der Nebenwirkungen im Magen-Darmtrakt nur langsam.

Übergewicht und orale Antidiabetika
Das Körpergewicht, erkennbar am BMI (Body-Mass-Index), ist mitverantwortlich für das Ausmaß der erworbenen Insulinresistenz. Als Folge der Insulinresistenz ist die Glukoseproduktion in der Leber gesteigert, was an einem erhöhten Nüchternblut-zuckerwert erkennbar ist. So ist bei übergewichtigen Patienten der Einsatz von Metformin als Präparat erster Wahl anzusehen. Beispiele für Präparate sind Glucophage, Mediabet, Siofor oder Mescorit. Die Metforminwirkung ist dosisabhängig und zeigt ein Optimum bei zwei Mal täglich 1.000 mg. Das Präparat soll nach dem Essen eingenommen werden.

Therapie der Insulinresistenz
Die Insulinresistenz wird ebenfalls durch die allerdings sehr teuren Rosiglitazone (Avandia) und Pioglitazone (Actos) beeinflusst. Beide Substanzgruppen steigern die Empfindlichkeit der Insulinrezeptoren – der ”Insulinantennen” – für das Insulin und fördern die Aufnahme der Glukose in die Zellen. Die stärkste Wirkung tritt allerdings erst nach mehreren Wochen ein. Besonders das Pioglitazon hat einen zusätzlich günstigen Effekt auf die Senkung der Blutfette. Nachteilig allerdings ist die oft zu beobachtende deutliche Gewichtszunahme der Patienten.

Blutzuckerspitzen nach den Mahlzeiten
Neben der Insulinresistenz ist häufig die erste Phase der Insulinausschüttung nach einer Mahlzeit verringert, was an erhöhten Blutzuckerwerten nach einer Mahlzeit erkennbar ist. Hier bietet sich zur kurzfristigen mahlzeitgerechten Steigerung der Insulinausschüttung der Einsatz von Repaglinid (Novonorm) oder Nateglinid (Starlix) an. Diese Präparate binden sich nur an die Rezeptoren der Betazellen des Pankreas und setzen nur für kurze Zeit vermehrt Insulin frei. Der große Vorteil dieser beiden Substanzen liegt darin, dass sie auch nur dann eingenommen werden müssen, wenn eine kohlenhydratreiche Nahrung geplant ist, nach dem Motto ”one meal, one dose” – ”eine Mahlzeit, eine Tablette”.

Was tun, wenn der Blutzucker immer zu hoch ist?
Bei normalgewichtigen Patienten mit Typ 2-Diabetes oder nach längerer Diabetesdauer ist die gesamte Insulinproduktion verringert. Dies lässt sich an den Nüchternblutzuckerwerten sowie den postprandialen Werten – also den Werten nach einer Mahlzeit – ablesen, die außerhalb des gewünschten Therapieziels liegen. Dies ist der Hauptgrund für den Einsatz von Glibenclamid. Präparate-Beispiele hierfür sind Euglucon, Glibenclamid Ratiopharm, Glibenhexal, Maninil oder Glimepirid (Amaryl).

Reicht eine Therapie mit einer Einzelsubstanz nicht aus, kann auch eine Kombination oraler Antidiabetika mit unterschiedlichem Angriffspunkt erfolgreich sein. Sinnvoll ist eine Kombination von Metformin mit Glibenclamid, Glimepirid oder den Gliniden. Wenig sinnvoll wäre wegen der ähnlichen Wirkweise eine gleichzeitige Gabe von Gliniden und Glibenclamid, der Einsatz von Glitazonen bei normalgewichtigen Patienten, bei denen nicht die Insulinresistenz, sondern eine gestörte Betazellfunktion Ursache für Unterzuckerungen ist. Vor jedem Einsatz oraler Antidiabetika müssen immer der Abbauweg und die möglichen Gegenanzeigen beachtet werden.

Ab wann muss mit Insulin behandelt werden?
Gelingt es nicht, die Blutzuckerwerte ausreichend zu beeinflussen, ist das C Peptid (hierbei handelt es sich um eine Laborbestimmung) als Maß der körpereigenen Insulinproduktion kleiner als 1 mg/ml, sind die Blutzuckerwerte häufig größer als 300 mg/dl oder 16,5 mmol/L oder sind Urin Ketonkörper nachweisbar, ist eine frühzeitige Insulinbehandlung zwingend notwendig. Spätestens nach jeder HbA1c Kontrolle sollte kritisch überprüft werden, ob die bisherige Behandlungsstrategie ausreichend war oder angepasst werden muss.

Orale Antidiabetika können immer nur Teil der gesamten Therapie sein. Selbst optimal eingesetzt, kann eine Absenkung des HbA1c um mehr als zwei Prozent nicht erwartet werden.

Umfassende Therapie ist immer erforderlich
So wird auch weiterhin die Schulung, eine patientengerechte Ernährung und ein Mehr an körperlicher Bewegung Grundlage jedes Behandlungskonzeptes bleiben.

Kontakt
C.A. Dr. med. Jörg-Rudolf Finn
Diabetes Care-Akademie Berlin
Facharzt für Allgemein- und
Innere Medizin
Hubertusallee 34
14193 Berlin
Telefon (030) 885 66 60

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