Therapie

Vierte Ausgabe 1999

Über die zahlreichen Fußprobleme von Diabetikern und deren Lösungsmöglichkeiten unterhielt sich eine fachkundige Gesprächsrunde: Dr. Friederike Bischof, freie wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abteilung Allgemeinmedizin der Uni Ulm, OSM Karl Türk, Obermeister der Innung für Orthopädie-Schuhtechnik Baden Württemberg und Vorsitzender des Arbeitskreises "Diabetischer Fuß" sowie Beate Souranis, Diabetesberaterin DDG.

Das hochinteressante Gespräch ist ein Muss für alle, die es mit den Füßen haben. Aber auch Diabetiker mit gesunden Füßen sollten es lesen, denn schließlich weiß man nie genau, was noch alles auf einen zukommt.

Souranis Überall in Deutschland entstehen Fußambulanzen, es gibt das Fußmobil und die Innung für Orthopädieschuhtechnik bildet ihre Meister speziell zur Anfertigung von Einlagen und Schuhen für Diabetiker aus. Sind Fußprobleme wirklich ein so großes Problem?

Bischof Der diabetische Fuß ist eines der am meisten vernachlässigten Folgeprobleme des Diabetikers. Nach Erhebungen der Krankenkassen ist davon auszugehen, dass ca. 14% aller Menschen mit Diabetes jährlich wegen Fußkomplikationen in ärztlicher Behandlung stehen. Bei ca. 10% der Diabetiker muss im Laufe ihres Lebens eine Amputation durchgeführt werden. Derzeit sind in Deutschland ca. 120.000 von vier Mio. Diabetikern von Amputation oder offenem Geschwür betroffen. Über die Hälfte der Amputationen wären durch Senkung der Verletzungshäufigkeit, bessere Fußpflege, geeigneteres Schuhwerk und bessere Aufklärung des Patienten vermeidbar.

Souranis Welche Fußprobleme treten denn auf?

Bischof Das größte Problem ist die diabetische Neuropathie - die Nervenschädigung. Hierbei sind die Nerven am Fuß gestört, so dass die Empfindung herabgesetzt ist. Der Diabetiker spürt nicht mehr, wenn er sich verletzt oder Schuhe drücken. Weil er den Schmerz nicht spürt, nimmt er die Verletzung nicht ernst genug. Daraus können erhebliche Probleme entstehen, vor allem, wenn auch noch die Durchblutung gestört ist.

Souranis Aber es gibt auch Veränderungen der Fußform?

Bischof Durch die Neuropathie schwinden die kleinen Fußmuskeln, es kommt zu einer Formveränderung des Fußes - und zwar zu einer Ballenhohlfußstellung mit Krallenzehen. Dabei konzentriert sich der Druck des Körpergewichtes beim Laufen auf die Mittelfußköpfchen, die dadurch überlastet werden. So entstehen Druckulcera an der Fußsohle - offene Stellen, die zur Amputation führen können. Dann gibt es noch die Osteoarthropathie, eine Knochen- und Gelenkveränderung, die durch den Diabetes entsteht. Dabei verliert der Knochen Kalk und wird brüchig. Die kleinen Fuß- und Zehengelenke und die Gelenkknorpel werden zerstört.

Souranis Die Füße sind auch besonders anfällig …

Bischof Ja, denn durch die Neuropathie fallen die Schweißdrüsen am Fuß aus, und die Haut wird trocken. Trockene Haut ist sehr empfindlich auf Reibung. Durch die Neuropathie wird zusätzlich die Haut und das Gewebe schlechter ernährt, so dass hier nicht viele Reserven sind. Nicht passende Schuhe, wie sie leider getragen werden, können zum Verlust des Fußes führen.

Souranis Warum tragen die Diabetiker denn häufig falsche Schuhe?

Bischof Jeder Fuß ist verschieden. Es gibt aber drei grundlegende Typen der Fußform: den "ägyptischen Fuß" - da ist die Großzehe die längste, den "griechisch-römischen Fuß", bei dem die zweite Zehe länger als die Großzehe ist, und schließlich den "Quadratfuß", bei dem die Groß- und die Kleinzehe fast gleich lang sind. Diese Fußtypen brauchen auch unterschiedliche Schuhformen.

Türk Die Menschen richten sich zuerst nach modischen Gesichtspunkten. Sie kaufen zu kurze, zu spitze und zu enge Schuhe, weil sie eleganter aussehen. Dabei besteht die Möglichkeit, auch gut passende Konfektionsschuhe zu kaufen, denn die Schuhindustrie in Deutschland hat neben dem Größensystem, das die Schuhlänge angibt, auch ein Weitensystem entwickelt - E, F, G, H, K und M. Manche Firmen bieten zusätzlich noch Spezialformen.

Souranis Welche Schuhe würden Sie denn Diabetikern empfehlen?

Türk Die richtige Weite zu kaufen ist natürlich schwierig, weil in den meisten Schuhgeschäften wenig geschultes Personal arbeitet. Um optimal zu beraten, müsste man zunächst einen Fußabdruck machen, nach dem die richtige Weite bestimmt wird. Das machen nur Spezialgeschäfte. Die Schuhe sollten immer am Nachmittag gekauft werden, da die Beine beim Laufen und besonders in Wärme anschwellen. Ein etwas zu weiter Schuh ist immer besser als ein zu enger Schuh. Natürlich sollte der Patient nicht darin herumrutschen und keinen Halt mehr finden.

Bischof Wenn der Patient im Schuh herumrutscht, können durch die Reibung außerdem Scheuerstellen entstehen, die sich infizieren können.

Türk Außerdem sollten Diabetiker weiche Schuhe kaufen. Das Leder darf nicht drücken und keine Verletzungsgefahr bieten. Deswegen ist die richtige Länge, d.h. die Schuhgröße, sehr wichtig. Diabetiker sollten Schuhe lieber eine Nummer zu groß, d.h. zu lang, kaufen, damit sie an den Zehen ausreichend Platz haben. Die Oberteile, die sog. Schäfte, dürfen innen keine Nähte haben, sondern gerade im Zehenbereich sollte das Vorderblatt aus einem Stück geschnitten sein. Der Schuh sollte möglichst keine Vorderkappe oder nur eine kleine Schutzkappe gegen die Zehenspitzen hin haben.

Bischof Vorderkappen können Druckstellen verursachen, vor allem, wenn die Schuhe vorn an den Zehen zu wenig Platz bieten. Aber diese Kappen bieten auch einen Schutz, z.B. gegen Anstoßen. Bei Arbeiten, bei denen Verletzungsgefahr besteht, sind schützende Vorderkappen wie bei Arbeitsschuhen durchaus von Vorteil, allerdings nur, wenn ausreichend Platz ist und die Polsterung stimmt. Die Zehen dürfen nicht an der Vorderkappe reiben, auch nicht beim Abrollen.

Türk Gut ist auch ein flacher, sportlicher Schuhtyp. Bei hohen Absätzen lastet das ganze Körpergewicht auf dem Vorfuß, d.h. den Mittelfußköpfchen, die ohnehin überlastet sind, und kann dort starke Druckstellen verursachen.

Bischof Ein Scft schon auf den Mittelgliedern der Zehen Druckstellen, Hornhaut und Prominenzen, und durch das Reiben können sich leicht Blasenhuh sollte sich immer dem Fuß anpassen. Faltenbildung im Bereich der Zehen sind unbedingt zu vermeiden. Längs- und Querfalten können scheuern und drücken, vor allem, wenn bereits eine Hammer- oder Krallenzehenbildung besteht.

Türk Äußerst wichtig ist beim Diabetiker die Kontrolle des Schuhs und dessen Innenleben. Man kann mit einem Spiegel, den man in das Vorderteil schiebt, leicht erkennen, ob die Zehen am Oberleder, also am Innenfutter, Druck- und Reibstellen abzeichnen. Alles, was am Leder dunkel aussieht, ist Druck. Auch die Kontrolle der Brandsohle - das ist die Sohle im Schuh - ist wichtig, denn auf ihr sieht man deutlich die Mittelfußköpfchen-Abdrücke, ähnlich einer Pedographie.

Souranis Was ist Pedographie?

Türk Pedographie ist die elektronische Druckmessung am Fuß im Schuh. Man kann exakt messen, an welchen Stellen des Fußes der Druck beim Laufen am höchsten ist und wie der Druck durch die entsprechende Versorgung - z.B. mit Einlagen - vermindert werden kann.

Souranis Worauf sollte man beim Schuhkauf noch achten?

Türk Die Laufsohle, also die Außensohle, sollte elastisch und weich sein, aber eine gewisse Stärke haben. Ledersohlen geben den Druck zu den Füßen weiter, z.B. wenn man auf einen Stein tritt. Dickere PU- oder Poro-Sohlen und Hartgummisohlen absorbieren den Druck. Darauf sollten Diabetiker achten, wenn sie noch normale Füße haben.

Souranis Und wenn bereits Schädigungen an den Füßen vorliegen?

Türk Wird eine Versorgung mit einem Fußbett notwendig, ist es unerlässlich, dass eine orthopädische Schuhzurichtung dazu kommt. Das sind zum Beispiel Schmetterlingsrollen, Ballenrollen oder zurückverlegte Rollen zur Unterstützung der diabetesadaptierten Einlage oder Fußbettung, denn nur die orthopädische Schuhzurichtung kann das Fußbett so unterstützen, dass die Druckspitzen abgebaut werden können.

Bischof Bei beginnender Neuropathie sollten Schädigungen vermieden werden, bevor sie sich verstärken.

Türk Die technische Versorgung ist beim diabetischen Fuß sehr wichtig, vor allem, wenn die ersten Anzeichen für eine Neuropathie oder Fußdeformität da sind. Hier sollten bereits die sogenannten Weichpolstereinlagen eingesetzt werden.

Souranis Also auf keinen Fall Kork-Leder-Einlagen?

Türk Nein. Die Einlagen sollten unbedingt aus elastischen Materialien sein - also keine Kork-Leder- oder Metall-Einlagen. Ist der Fuß weiter geschädigt oder sind offene Stellen vorhanden, ist die individuell angefertigte diabetes-adaptierte Fußbettung mit einer entsprechenden Schuhzurichtung notwendig. Ist der Fuß deformiert - z.B. bei einer diabetischen Osteoarthropathie - ist die Versorgung mit einem orthopädischem Maßschuh erforderlich.

Souranis Wie kommt der Patient zu diesen Versorgungen?

Bischof Eine technische Versorgung wird immer ärztlich verordnet, das heißt der Arzt verordnet je nach Krankheitsbild die Weichpolstereinlage, die individuelle diabetes-adaptierte Fußbettung mit Schuhzurichtung oder den orthopädischen Maßschuh auf Rezept. Alle drei Versorgungen sind Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Souranis Sind Zuzahlungen des Patienten erforderlich?

Türk Ja, bei der Weichschaumeinlage ist ein 20%-iger Anteil des Patienten zu zahlen- in der Regel 20 bis 35 Mark. Bei der diabetes-adaptierten Fußbettung ist kein Anteil zu zahlen, weil diese Fußbettung eine spezielle Leistung ist und nicht zu den normalen Einlagen gehört. Für ein Paar Maßschuhe beträgt der Eigenanteil des Patienten DM 140.- für Straßenschuhe, für Hausschuhe DM 60.-.

Souranis Wie oft bekommt man die Schuhe oder Einlagen?

Türk Einlagen oder Fußbettungen bekommt man in der Regel ein Paar pro Jahr. Bei den Maßschuhen besteht nach der ersten Verordnung und nach einer Tragezeit von drei bis sechs Wochen Anspruch auf ein Wechselpaar. Wenn das Krankheitsbild es erfordert, kann zusätzlich noch ein Schuh für zuhause verordnet werden. Nach dieser Erstversorgung wird alle zwei Jahre eine weitere gewährt. Natürlich ist zu berücksichtigen, dass sich der Fuß oder auch das Körpergewicht verändern kann, dann muss die Versorgung sofort angepasst werden.

Souranis Muss der Patient zum Arzt oder zum Orthopädieschuhmacher zur Kontrolle?

Bischof Die Nachkontrollen bei der Versorgung des diabetischen Fußes mit technischen Hilfsmitteln sind äußerst wichtig. Der Arzt sollte die Füße seiner gefährdeten Patienten einmal im Monat anschauen, bei akuten Problemen oder offenen Wunden natürlich öfter. Aber auch die Schuhe müssen kontrolliert und angepasst werden. Diese Kontrollen macht der Orthopädieschuhmacher.

Türk Bei der Prophylaxe ist eine vierteljährliche Kontrolle notwendig. Bei der Versorgung von offenen Wunden oder fortgeschrittenen Problemen ist eine wöchentliche bis monatliche Kontrolle erforderlich. Ausgetretenes Sekret kann z.B. bestimmte Materialien hart machen, so dass dann die Gefahr eines Druckgeschwürs besteht. Diese Stellen müssen nachgebessert werden. Durch das Tragen der Schuhe wird die weiche Fußbettung zusammengedrückt, so dass diese wieder aufgefrischt werden muss.

Bischof Die Mitarbeit des Patienten ist sehr wichtig. Er muss die Schuhe, wenn sie eingelaufen sind, immer tragen. Wenn die Schuhe im Schrank stehen, nützen sie gar nichts. Um Druckstellen zu vermeiden, muss er die Schuhe immer kontrollieren. Vor dem Anziehen muss er sie ausschütteln, damit Steinchen oder ähnliches, was beim Laufen drücken kann, herausfallen. Genauso wichtig ist die richtige Pflege der Schuhe und Einlagen, damit das Material nicht verdorben wird. Selbst weiches Leder wird bretthart, wenn es unsachgemäß getrocknet wird. Der Patient muss zudem regelmäßige Kontrollen beim Arzt und Orthopädieschuhmacher wahrnehmen.

Souranis Wie läuft man neue Schuhe bzw. neue Einlagen ein?

Türk Das ist eine gute Frage. Das Einlaufen neuer Schuhe oder Einlagen sollte vorsichtig beginnen. Die neuen Schuhe bzw. Einlagen sollten am Anfang nur kurzzeitig getragen werden. Der Schuh sollte morgens angezogen werden, denn da sind die Füße noch nicht geschwollen wie im Laufe des Tages. Am ersten Tag sollen die Schuhe nur eine halbe Stunde getragen werden, dann ist eine sorgfältige Kontrolle der Füße notwendig. Hierzu muss auch der Strumpf ausgezogen werden. Es wird auf Druckstellen, Rötungen und Blasen geachtet. Ist irgendein Anzeichen zu sehen, ist sofort der Arzt aufzusuchen und der Orthopädieschuhmacher zu verständigen. Ist alles in Ordnung, kann der Schuh am nächsten Tag eine ganze Stunde getragen werden. So wird der Schuh stundenweise eingelaufen. Immer mit anschließender Kontrolle der Füße. Wird der Schuh dann den ganzen Tag getragen, sollte der Orthopädieschuhmacher zur Kontrolle aufgesucht werden.

Souranis Herr Türk, wie haben Sie sich Ihr Wissen angeeignet und sind Ihre Kollegen genauso gut informiert?

Türk Meine Kollegen wissen genauso gut Bescheid, es ist unser Beruf. Wir haben eine dreieinhalbjährige Lehrzeit, dann eine vier- bis fünfjährige Gesellenzeit. Dann muss die Meisterprüfung absolviert werden, in der Regel im Anschluss an einen Kurs von sechs bis neun Monaten. Zur Versorgung von Diabetikern wurde vor einigen Jahren ein bundesweites Schulungsprogramm für Orthopädieschuhmachermeister von der Bundesinnung für Orthopädieschuhtechnik ins Leben gerufen, das für jeden, der in der Versorgung des diabetischen Fußes mitarbeitet, ein Zertifikat vorschreibt, das in einem vierteiligem Schulungskurs mit Prüfung erworben werden kann.

Bischof In Deutschland gibt es ca. 3.200 Orthopädieschuhmacherbetriebe, die zum großen Teil auch eine Fußpflege angegliedert haben. Seit der Einführung des Schulungskurses 1995 haben bereits 2.850 Betriebe daran teilgenommen und weitere Schulungen für ca. 200 Schuhmacher sind bereits terminlich festgelegt. Dieser Fortbildungskurs wurde außerdem in die Meisterschulen integriert.

Türk Die Volkskrankheit Diabetes ist eine besondere Herausforderung für unser Handwerk. Ich widme mich schon seit über 20 Jahren diesem Thema. Aus dieser langen Erfahrung und der langjährigen Zusammenarbeit mit Kliniken und Ärzten ergibt sich zwangsläufig mehr Wissen zur Versorgung, der technischen Ausführung mit dem Verständnis der Zusammenhänge dieses komplexen Krankheitsbildes.

Souranis Vielen Dank für das interessante Gespräch.

Verte Ausgabe 1999